Kdy máte nárok na zdravotní péči?

DZdravotní pojištění je povinné pro všechny osoby, které ve Švýcarsku trvale pobývají. Pojištění je individuální. Každá osoba, která se usadí ve Švýcarsku, je povinna se do 3 měsíců pojistit. Sjednat zdravotní pojištění není povinností zaměstnavatele. Vláda může povinnost zdravotního pojištění rozšířit i na osoby, které ve Švýcarsku nemají trvalý pobyt, a také může některé kategorie osob povinnosti zdravotního pojištění zprostit.

Jestliže se osoby pojistí ve stanovené lhůtě, péče je hrazena od data oznámení pobytu. Pokud se pojistí se zpožděním, pojištění je platné až od data jeho uzavření. Povinné krytí v oblasti zdravotního pojištění je přiznáváno bez výhrady a bez ohledu na onemocnění, kterými pojištěný v okamžiku sjednávání pojištění trpí.

K získání dávek, které nejsou kryty povinným pojištěním zdravotní péče, se lze doplňkově pojistit u soukromé pojišťovací instituce. Pojistitelé se mohou rozhodnout, zda žadatele o doplňkové pojištění pojistí, přičemž mohou stanovit věkové hranice nebo si vyhradit právo nepojistit osoby se zdravotními problémy.

Co je kryto?

Zdravotní pojištění kryje věcné dávky v případě nemoci, mateřství nebo úrazu (sekundárně, pokud nejsou kryty úrazovým pojištěním). 

Z povinného zdravotního pojištění jsou hrazeny náklady na stanovení diagnózy a léčbu onemocnění a jeho následků. Tyto dávky musejí být účinné, přiměřené a hospodárné. Všichni poskytovatelé zdravotního pojištění musejí ze zákona poskytovat tytéž věcné dávky:

• vyšetření a léčbu pacientů v nemocnicích a jiných zařízeních zdravotní a sociální péče, jakož i péči v nemocnicích, kterou zajišťují lékaři, chiropraktici nebo osoby poskytující služby na základě lékařského předpisu nebo pokynů lékaře,
• příspěvek na ambulantní péči poskytovanou na základě lékařského předpisu a na základě její prokázané potřeby,
• akutní a přechodnou péči, která je nezbytná po pobytu v nemocnici a která je předepsána lékařem působícím v nemocnici (maximálně po dobu dvou týdnů),
• rozbory, léky, diagnostické nebo léčebné prostředky a přístroje předepsané lékařem nebo – s omezením, které stanoví federální rada – chiropraktikem,
• příspěvek na lázeňskou péči předepsanou lékařem,
• rehabilitační opatření prováděná nebo předepsaná lékařem,
• pobyt ve standardním nemocničním pokoji,
• pobyt matky v porodnici,
• příspěvek na výdaje na přepravu a záchrannou službu nezbytné z lékařského hlediska,
• služby lékárníků (poradenství) při vydávání řádně předepsaných léků,
• některé screeningové testy a preventivní opatření, které provádí nebo předepisuje lékař,
• stomatologickou péče nutnou v důsledku vážného onemocnění ústní dutiny, kterému nebylo možné předejít, nebo v důsledku jiného vážného onemocnění či jeho následků (např. leukémie nebo AIDS), případně je-li takové ošetření nutné k léčbě vážného onemocnění či jeho následků nebo je-li poranění ústní dutiny způsobeno úrazem, který nekryje úrazové pojištění. 

Povinné úrazové pojištění určené pracovníkům pokrývá nepracovní úrazy v případě, že pracovník vykonává závislou činnost u stejného zaměstnavatele alespoň po dobu 8 hodin týdně.

Osoby samostatně výdělečně činné a osoby ekonomicky neaktivní nemají povinnost úrazové pojištění uzavírat a náklady na léčbu pracovních i nepracovních úrazů v jejich případě kryje zdravotní pojištění.

Jak získat přístup ke zdravotní péči?

Lékaře si můžete svobodně zvolit. Pojistitel kryje náklady až do výše sazby platné v místě vašeho bydliště nebo práce, případně v okolí (s výjimkou akutních případů nebo léčebných důvodů). Pojistitel může pojištěnci nabídnout typ pojištění s omezeným výběrem lékaře (praktický lékař, smluvní lékař organizace pro kontrolu péče) výměnou za nižší pojistné. 

Pokud není ujednáno jinak, péči hradí pojištěnec a pojistitel mu poté náklady proplácí (systém „záruky poskytované třetí osobou“).

Pojištěnci hradí část nákladů na dávky, které jsou jim poskytovány. Pro dospělé (tj. osoby od věku 18 let) tato povinná spoluúčast představuje fixní roční částku (tzv. franchise, ve výši 300 CHF (250 EUR)) a poměrnou část nákladů nad tuto fixní částku (10% podíl z nákladů přesahujících fixní částku). Pro děti platí pouze podíl na nákladech. Existuje maximální výše účasti na nákladech (700 CHF (583 EUR) za dospělého a 350 CHF (291 EUR) za dítě, případně 1 000 CHF (832 EUR) za více dětí z téže rodiny). Dospělí pojištěnci si mohou zvolit vyšší fixní spoluúčast, což jim dává nárok na snížení pojistného, nebo mohou zvolit fixní spoluúčast u svých dětí.

U léků, jejichž cena překračuje o více než 20% průměrnou cenu nejlevnější třetiny z nabídky léčiv se stejnou léčivou substancí, je výše spoluúčasti 20%. Fixní částku naopak není nutné hradit v případě některých preventivních opatření v rámci celostátních programů nebo programů organizovaných jednotlivými kantony (v současnosti se jedná o preventivní mamografické vyšetření rakoviny prsu a programy očkování proti papilomavirům organizované jednotlivými kantony).

Zdravotní péče se poskytuje také ve veřejných a soukromých nemocnicích zařazených na seznam schválených zařízení jednotlivých kantonů. Péči zde hradí přímo pojistitel (systém „platby třetí osobou“). Pro nemocniční péči platí stejná účast pojištěnce jako pro péči ambulantní. V případě hospitalizace kromě toho platí pojištěnci starší 25 let denní příspěvek na pobytové náklady (15 CHF (12 EUR) denně).

O dávkách rozhodují pojistitelé. Pojištěnci se proti rozhodnutí mohou do 30 dní odvolat. Proti rozhodnutí o odvolání je možné se odvolat u příslušného soudu daného kantonu a proti tomuto rozhodnutí je možné podat odvolání k federálnímu soudu.